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慢性阻塞性肺疾病个体化药物治疗的临床教学

2015-11-09 18:30 字体:   打印 收藏 

 慢性阻塞性肺疾病(简称COPD)是内科中常见病,也是《内科学》教学中需要重点讲解的疾病,在我国40岁以上人群的发病率为8.2%,患者人数上千万,COPD主要累及肺部,使患者肺功能逐渐减退,严重影响患者的劳动力和生活质量,同时亦可引起肺外器官的损害,造成巨大的经济负担。而临床医师对COPD的认识不够深入,教科书内容滞后,特别是基层医务工作者,停留在教科书的抗炎、解痉、平喘等常规化对症治疗,使得COPD患者的临床症状控制和预后不佳,患病率和病死率均居高不下,我院临床医学生就业主要面对于基层医疗机构,基层COPD患者人数庞大,所以探讨COPD的规范化个体化药物治疗对临床医学生十分必要。
关键词 慢阻肺 个体化治疗  教学

    慢性阻塞性肺疾病简称COPD,是一组以气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是可以预防和治疗的疾病。在我国40岁以上人群的发病率为8.2%,是广大医务工作者在临床上常见的疾病,患病率和病死率均居高不下,COPD主要累及肺部,随着病程的迁延,使患者肺功能逐渐减退,严重影响患者的劳动力和生活质量,同时亦可引起肺外器官的损害,造成巨大的经济负担。
然而由于该病病因和发病机制尚不完全清楚,使得临床治疗十分混乱,特别是一些基层医务人员,另外,由于COPD常常伴随患者一生,患者可能因为其他疾病就诊,而非呼吸科专科医生对该病缺乏深入认识,只是凭教科书印象进行抗炎、解痉、平喘等程序化治疗,使得该病的治疗控制非常不理想,导致患者症状得不到有效缓解,病情进展加快,而COPD患者由于起病的基础疾病不同,病理类型不同,在临床治疗上的治疗思维是有差别的,所以笔者在此探讨一下COPD的规范化个体治疗,供广大医务人员参考以及教学中对临床医学生进行正确的治疗指导,增加他们对COPD的进一步了解。

1.COPD应何时开始治疗?
    根据钟南山教授2007年的研究,我国慢阻肺患者中,轻度占24%,中度占46%,重度21%,极重度5%,所以我国慢阻肺以轻中度患者居多。然而轻中度慢阻肺患者虽有气流受限,但临床表现轻微,对患者日常生活影响较小,患者就诊滞后,认识不足,患者往往自行购买服用一些止咳平喘等常用药物,导致治疗不规范,另外多项研究表明,越是轻度慢阻肺患者其FEV1下降越快,如果能在其早期便进行规范化治疗,对于延缓COPD的进展,降低住院率和死亡率尤为重要,所以如何早期规范化个体化治疗慢阻肺是我国慢阻肺最主要的问题。GOLD2009指出:早期治疗干预能预防或延缓气流受限的发生,或延缓气流受限的进展。慢阻肺中度气流受限是疾病进展过程中的重要阶段,也是实施慢阻肺优化治疗措施的关键性阶段。在教学中要将此思维印入学生脑中。

2.COPD为何需要个体化治疗?
    COPD是一组以气流受限为特征的疾病,但临床上不同患者又有差别,随着COPD的进展,COPD的病理改变逐渐表现为慢性支气管炎性和肺气肿的病理改变,也就是临床上通常所说的慢性支气管炎表型(BB型)和肺气肿表型(PP型)及混合型。在教学中一定要教会学生进行正确分型,这是个体化治疗的基础。
支气管炎表型病理改变主要以各级支气管壁多种炎症细胞浸润,以中性粒细胞、淋巴细胞为主,急性发作期可见到大量中性粒细胞,临床上以显著的咳嗽、咳痰,伴呼吸困难为主。肺气肿表型病理改变可见肺过度膨胀,弹性减退,细支气管壁有炎症细胞浸润,管壁粘液腺及杯状细胞增生肥大,管壁增厚或管腔狭窄,不与中性粒细胞浸润有关,临床表现主要以呼吸困难为主,无或少咳嗽、咳痰,患者往往比较消瘦,桶状胸,肋间隙增宽。混合型在此不表述。
只有真正区别出患者的病理或临床类型,才能有针对性,科学的进行个体化治疗,然而在临床上很多医务工作者没有将患者临床分型搞清楚,混为一体的来治疗,导致一些患者症状和预后的控制欠佳,耽误患者病情,所以对患者进行临床分型,然后进行个体化治疗十分重要。

3.COPD如何个体化治疗?
3.1.综合评估
    慢阻肺患者个体化治疗的基础是进行综合评估,根据患者的临床情况,高危因素,近期急性加重史分为A:较少症状,低风险;B:较多症状,低风险;C:较少症状,高风险;D:较多症状,高风险。
按照GOLD2014年的推荐:

患者 首选 可选 其他可选
A SAMA或SABA LAMA或LABA
或SABA+SAMA
茶碱
B LAMA或LABA LAMA+LABA 茶碱
SABA+(或)SAMA
C LAMA
或IC+LABA
LAMA+LABA
或LAMA+PDE4抑制剂
或LABA+PDE4抑制剂
茶碱
SABA+(或)SAMA
D LAMA
和/或ICS+LABA
LAMA+LABA+ICS
或ICS+LABA+PDE4抑制剂
LAMA+LABA
LAMA+PDE4抑制剂
茶碱
SABA+(或)SAMA
羧甲司坦
GOLD2014同时提出:每一种药物治疗方案需因人而异,根据疾病的严重程度,急性加重风险、合并症、药物是否能获得,以及患者对治疗的反应来综合考虑。

3.2.临床分型个体化治疗
肺气肿表型:临床表现主要以呼吸困难为主,无或少咳嗽、咳痰,患者往往比较消瘦,桶状胸,肋间隙增宽。
结合以上分期推荐用药:

C:
首选LAMA或ICS+LABA
D:
首选LAMA
和/或ICS+LABA   
A:
次选LAMA
或LABA或SAMA+SABA
B:首选LAMA
或LABA


支气管炎表型:临床上以显著的咳嗽、咳痰,伴呼吸困难为主。
C:
首选ICS+LABA
或LAMA
D:
首选 ICS+LABA 
和/或  LAMA 
A:
次选LAMA
或LABA或SAMA+SABA
B:首选LAMA
或LABA
 
 
 
 
 
 
 

    所以综上我们得出在COPD的治疗中,除了预防避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体抵抗力,戒烟等措施外,根据COPD患者的进展和临床分期进行个体化治疗相当关键,通过个体化药物治疗能大大降低患者的住院率和病死率,值得广大医务工作者实施。通过教学中对学生进行规范化学习,使广大基层COPD患者受益!



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